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大野病院医療事件を考えた。

本日、福島地裁におきまして「大野病院医療事件」の判決がありました。

ワシも仕事柄、この裁判の行方に大きな関心がありましてね。

判決があると同時に「福島大野事件が地域産科医療にもたらした影響を考える」という
シンポジウムが福島で開かれるというので、参加してきました。



大野病院医療事件:帝王切開の医師に無罪判決 福島地裁

 福島県大熊町の県立大野病院で04年、帝王切開手術中に患者の女性(当時29歳)が死亡した事件で、業務上過失致死と医師法違反の罪に問われた同病院の産婦人科医(休職中)、加藤克彦被告(40)に対し、福島地裁は20日、無罪(求刑・禁固1年、罰金10万円)を言い渡した。
鈴木信行裁判長は、最大の争点だった胎盤剥離(はくり)を途中で中止し子宮摘出手術などへ移行すべきだったかについて「標準的な医療水準に照らせば、剥離を中止する義務はなかった」と加藤医師の判断の正当性を認め、検察側の主張を退けた。

 加藤医師は04年12月17日、帝王切開手術中、はがせば大量出血する恐れのある「癒着胎盤」と認識しながら子宮摘出手術などに移行せず、クーパー(手術用はさみ)で胎盤をはがして女性を失血死させ、医師法が規定する24時間以内の警察署への異状死体の届け出をしなかったとして起訴された。

 争点の胎盤剥離について、判決は大量出血の予見可能性は認めたものの、「剥離を中止して子宮摘出手術などに移行することが、当時の医学的水準とは認められない」と判断した。医師法21条については「診療中の患者が、その病気によって死亡したような場合は、届け出の要件を欠き、今回は該当しない」と指摘した。

 医療行為を巡り医師が逮捕、起訴された異例の事件で、日本医学会や日本産科婦人科学会など全国の医療団体が「結果責任だけで犯罪行為とし、医療に介入している」と抗議声明を出すなど、論議を呼んだ。公判では、検察、被告側双方の鑑定医や手術に立ち会った同病院の医師、看護師ら計11人が証言に立っていた。【松本惇】

 【ことば】癒着胎盤 一般に分娩(ぶんべん)後、胎盤は自然に子宮壁からはがれるが、胎盤の絨毛(じゅうもう)が子宮筋層に入り、胎盤の一部または全部が子宮壁に癒着して胎盤がはがれにくくなる疾患。発生率は数千~1万例に1例と極めて低い。

毎日Webより。







会場には、医療関係者、一般の方、職業、年齢、性別を問わず
総勢、約150人が集まっておりました。

社会的関心も高い裁判だったためか
TVカメラを持ったマスコミの方々も、たくさんおったですよ。

13:00~15:00までの2時間シンポで
前半は、パネリスト達が話し
後半は会場からの発言者を募った討議でした。



シンポジウムは、自身の考えを膨らます上で、貴重な時間でした。


「医療の立場の者」と「そうでない者」の間には
考え方、視点、感じ方に、カナリの隔たりがあることを改めて感じました。

その隔たりこそが、この事件を更に難しくしている元凶でもあり
その隔たりを埋めることが、今後のキーポイントになっていくと思うのであります。

しかし、その溝を埋めるには、相当の時間と労力を要するだろうなぁ。。。


医薬品製造業を10年やってきた者から、「ミス」というものを考えると

人はミスをするものであり、ミスをした人間を責めても、ミスは決して減らない。
ミスはシステムの問題であり、ミスを防止するにはシステムを構築するしかない。。
手順書作成。確認方法の検討。ダブルチェック。確認はんこ。様式作成。などなど・・・。


はて?大野病院事件はミスにあたるのか??


「癒着胎盤という稀な症例。」

医薬品製造においても、稀な製造というのはある。
稀な製造物を造る場合は、手馴れてないため間違いがおこりやすい
そのため、マニュアルをがっちり組んでおき
誰が見ても理解できるスタンダードを作っておく。


癒着胎盤という稀な症例に
スタンダードな対応は、そもそもあるのか???


「剥離を開始したら完了させ、それでも出血が止まらなければ子宮を摘出するのが、一般の医療水準だ」というのが弁護側の主張。

癒着胎盤を経験したDr.の話だと
「剥離後は子宮収縮がおこり、止血に有効に働く。ゆえに剥離は続行する。」とのこと。

そもそも、癒着胎盤症例の数が少ない。

スタンダード自体が、微妙なのだ・・・。


その条件で、医師の行った剥離行為に「誤り」があったと・・・・???


製造業では「微妙なケース」の場合
「管理者に意見を求める」、「所内委員会等の機関で討議」などで対応する。


大野病院の場合、そんな悠長な時間は無かった・・・。
ましてや、助っ人のマンパワーも足りなかった。。。


時間なし、人もなし、そんな条件下での判断が「誤り」だと・・・・???


医薬品製造業において、「インシデント・アクシデント分析」も事故防止の一手段。
しかし、「インシデント・アクシデント分析」も
元となる報告が出てこなければ、分析はできない。

報告を出してもらう上での大前提がある。
それは「報告があった者に対して、罰則を与えない」ということである。
それを定めておかないと、なかなか報告が上がってこないのだ。


大野病院の例で考えてみればどうだろう?

そもそも、癒着胎盤の症例が少ないんだから、分析ができない。

医師法第21条にある「異状死体等の届出義務」で報告しても
何の過誤防止策にはつながらない。
逆に刑事罰の危険にさらされるだけ。

そもそも、21条の目的は何だ???

そもそも、「異常」の定義は?

産科医であれば誰でも
「10年に1例ぐらいの割合で、妊婦の死亡例に遭遇する」という。

では、その1例って・・・「異常」なの??










パネリストである、産科医の野村先生が言っていた。


大野病院事件以来、中小規模病院では、産科医がやめていき
分娩を休止にする病院が、福島県内で10以上になるそうな。

その反動で、大病院に来る妊婦の数が増加している。
にもかかわらず、産科医が足りない状況。

24時間労働なんてのは、まだいい。

36時間労働があたりまえ。


野村先生自身、あまりにも多忙で、心の病になってしまったそうな。。


「医療崩壊どころか、自分の家庭が崩壊してしまいました。」

先生は笑って言っていたが
それほど、産科医は厳しい状況なのである。。






大野病院医療事件を考えた。_d0028665_23383434.jpg

発言している民主党の仙石由人参議院議員

う~~む、シンポに参加していた政治家の発言が多かったなぁ。。。

マスコミからの発言が聞きたかったなぁ。。

第一報で「医療ミスで妊婦死亡!」とセンセーショナルに書きたてたじゃん。
その書き立てっぷりに対して・・・マスコミ自身は、どう思ってんのよ。。

医療者と市民の間の溝を深めた一端は、マスコミにもあるんじゃないのぉ~?
Commented by gadrinium at 2008-08-21 01:17 x
★医療現場の体質・その1
やらなければいけないことなら、それをどうやったらやれるのか、
ではなく、「忙しいからそんなことできない」で思考停止する。
忙しいからそんなことやってる暇はない、というセリフは
医師も看護師も職員全員が使う最大限の拒否権発動です。
★体質・その2
本音では「これ以上何をしろっていうの、最大限やれることは
やってるわ」というセリフで同じように思考停止し、自分を正当化
する体質
実は拒否権発動と同義語です。ここで思考停止するので
問題の改善にはつながりません。おまけに自分を正当化する
のでもっとタチが悪いです。
この間、ありました。MDRPがとある病棟で数件発生したとき、
おいらが個人的にその病棟で対応に当たったとき、その病棟の
師長に「これは(Nsの手技を介した)アウトブレイクです」と
言ったら、師長逆切れ。
「私は注意をしている。彼女達もしっかりやってる。これ以上
何をしっかりしろというの!」
・・・違いますよね。しっかりやってないから、広がった、んですよ。
反省しないのも医療現場の悪い癖、です。
Commented by gadrinium at 2008-08-21 01:17 x
★体質・その3
「人間はミスをするもんなんだ」というセリフそこだけ抽出し、
使用し、そのあとは改善案も考えず堂々と思考停止する体質。
自分たちが思考停止することを誤魔化すために使うセリフ。

これら体質の結果、医療現場の安全管理はないがしろになり、
レベルが上がらないのです。
医療業界の問題は間違いなく医療のシステム全体の問題です。
同時に、医療従事者個人の、医療安全に対する認識の低さ
による問題でもあります。
Commented by nakanokeiichi at 2008-08-21 04:06
毎日新聞はどう思っているのか 聞きたいね
 奈良の大淀病院の妊婦死亡事故の報道 した本人達にね。
Commented by あできち at 2008-08-21 12:38 x
gadrinium どの。
なまなましい医療現場報告ありがとうございます。
思考停止に「喝」を入れるには、やっぱり第3者機関からの介入が必要ですなぁ。もちろん、権力がある第3者機関の介入ですが。
「あんたら、それは違うよ!あんたらの頭は、時代遅れだよ!」と
ざっくりと斬っていただかないとアカンですな。。

うちの会社がそうだったように・・・^^;。
Commented by あできち at 2008-08-21 12:56 x
なかのさん。
おっしゃるとおり、「大淀病院の妊婦死亡事故」もアオリ臭い所が、かなりありましたなぁ。
事故というのは、複合要因が多数絡んでると考えて、その一つひとつを分析し、対策を講じるちゅうのがスジです。ところが!マスコミさんは、おいしくなりそうな面ばかり書きたて、複合要因についての詳細には触れず、本質を見誤りさせるような事ばかりをおっしゃる!!
うちの会社もその為に、数多く痛い目に合ったぞぃ!

みなさん!
「マスコミからの医療事故関連の第一報は注意!」ですぞ!
by a-tekichi | 2008-08-20 23:44 | Newsをかたるる部 | Trackback | Comments(5)

わぁああ~い♪ 芋だ~芋だ~♪


by a-tekichi